文/王晓革 张占峰
【本案焦点】
白血病的配型手术等待期能否归于住院保险中的“90天延长期限”之内?
【案情介绍】
刘某于2009年3月15日向中国人民财产保险股份有限公司某支公司与中国人民财产保险股份有限某营销服务部(以下简称中财保险公司)投保学生、幼儿意外伤害保险，保险期间为2009年3月15日零时起至2010年3月14日二十四时止。2010年3月份刘某又通过团体投保方式续保，保险期间为2010年3月12日零时起至2011年3月11日二十四时止。
2010年3月，刘某向95518报案称，2010年3月13日刘某经北京儿童医院确诊为白血病，同时住进儿童医院进行治疗。2010年4月9日刘某办理了出院手续等待配型，2010年8月6日至10月13日期间北京儿童医院成功为刘某做了配型手术。
2010年10月份刘某向中财保险公司申请理赔，公司却只赔付了刘某在2010年3月13日至4月9日住院治疗期间的费用，即19853元，而对于2010年8月6日到10月13日配型手术住院费用不予以赔付。刘某多次找保险公司要求对该费用做出赔付处理决定，并在该公司法律部门的指导下提出赔付请求，中财保险公司向刘某出具了拒赔通知书。刘某认为，自己在保险存续期间被确诊为白血病，从住院治疗，到等待配型，再到实施配型手术治愈疾病，等待配型的期间是属于治疗期间，配型手术的住院费用也应属于保险赔付范围。再者，被保险人的配型手术发生在续保的期间，既然续保合同有效，续保期间的住院医疗费用就属于保险赔付范围，中财保险公司应当依据《保险法》的规定向刘某全额赔付保险金。刘某向呼和浩特市仲裁委员会提出仲裁请求，经过多次与仲裁委沟通，在仲裁委开庭后，中财保险公司主动与申请人达到和解，向申请人支付了30000元保险赔偿金，并经仲裁庭确认依法做出调解书。调解结束后，呼和浩特市仲裁委主任也对当事人的遭遇表示了深切的同情，并代表仲裁委向当事人捐助了现金。
【办案过程】
当事人来到律师事务所申请援助，律师为其办理委托手续，分析相关材料确定配型手术的特殊性，并与其他律师探讨根据白血病的医治特点，等待配型期间可否构成住院延期的中断，大家一致认为可以朝这个方向努力。此外，因为当事人与保险人还有一份续保合同，按照续保合同的约定，保险人也应当承担保险责任。律师多次同当事人找到保险公司沟通保险赔付事宜，希望可以不通过诉讼程序而和解解决。然而保险公司坚持不予理赔，无奈之下当事人只能提起仲裁。在仲裁庭的主持下，案件最终调解结案。
【分析及意见】
(一)案件分析
1 保险合同中，“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任的期限可延长至被保险人出院之日止，但以上责任期限延长以90日为限”的合同条款、对于特殊疾病，应作特殊解释。
被保险人所得血液病不同于我们常见的或是一般的疾病。因为血液配型不是想配就能配得上的，运气好的可能在短时间内找到适合的配型进行手术，一些人可能一年半载都找不到合适的配型。保险合同中这个“90天延长责任期限”，对于一般疾病的治疗来说不为过，但对于被保险人所得的此类血液病治疗显然不合理。我们认为，被保险人等待配型属住院治疗期间的中断，等待期间不应计算在保险合同所述的90天责任期限内。被保险人确定配型后进行移植手术，该住院治疗期间是被保险人住院治疗该疾病的继续，也就是移植手术住院期间应当计算在“90天延长责任期限内”。依据《保险法》第3条与《合同法》第41条的规定，在对格式性条款进行解释时应当作出不利于提供格式条款一方的解释，被保险人进行骨髓移植手术住院期间的费用应当属于保险人赔付的范围。
此外，依据《保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险人制定的格式性保险合同中并未对免除其责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，同时也未对该条款的内容通过书面或口头形式向投保人作出明确说明，依《保险法》的规定，该条款无效。
2、续保合同的生效期间应为刘某第二份保险合同成立之时。
保险人当庭答辩称“投保人所投保的幼儿园学生、幼儿意外伤害保险是短期保险，续保的合同期间与前次投保期间不能重复，第二次的投保期间开始时间应是第一次投保结束。”我们认为，保险人所辩观点于法无据。依据《保险法》第十三条的规定保险合同的成立与生效，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，保险合同在成立时及生效，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。本案中，投保人于2010年3月初向保险人提出续保请求并向保险人交付保险费用，保险人于2010年3月11日向投保人签发保险单，保险期间为2010年3月12日零时起至2011年3月11日二十四时止。也就是说保险人向投保人做出同意承保的承诺，保险合同即成立生效。并不存在保险人所说的“保险期间不可重复”的问题，而且《保险法》也没有禁止投保多份意外保险合同。保险人只要向投保人做出承保的意思表示，保险合同即成立生效，保险人应当依据该保险合同向投保人承担赔付责任。
3、保险公司拒赔理由不当，于法无据。
在保险人向投保人出具拒赔通知中，拒赔理由是：“投保人在投保前隐瞒生病的事实”、“被保险人刘某因治疗本保期投保之前已患的白血病住院行‘造血干细胞移植术’，属附加住院医疗保险的免责情况，予以拒赔。”笔者认为保险人的拒赔理由不当，于法无据。事实上，投保人在2010年三月初已向保险人提出续保并将续保费用交付于营业部。投保人与保险人续签的保险合同签单日期为2010年3月11日，也足以证明投保人至少于2010年3月11日就向保险人续保了幼儿园学生、幼儿意外伤害保险。而被保险人被确诊为白血病是在2010年3月12日，很显然投保人在续保前对自己患有白血病的事实并不知情，更不存在向保险人隐瞒病情的情况。
退一步讲，即使投保人存在隐瞒的事实，依据《保险法》第十六条的规定，保险人应当在知道投保人隐瞒事实之日起30日内向投保人行使合同解除权。2010年3月12日投保人向保险人报案，保险人已经知道被保险人生病的事实，如保险人认为投保人隐瞒了病情，应当在30日内解除保险合同。然而保险人一直没有向投保人提出解除保险合同相关事宜。直至2010年10月份投保人向保险人提出理赔请求时，保险人才以种种理由拖延、拒绝向投保人承担赔付责任，2011年3月9日才向投保人出具拒赔通知书。保险人没有在法律规定的时限内行使解除权，合同合法有效，保险人当履行合同义务，向投保人承担赔付责任。
4、保险公司怠于行使其义务，未按法定程序理赔。
投保人于2010年12月份再次向被申请人报案，并再次向被申请人提出赔付申请，并按保险人的规定提交相关材料。保险人在2011年3月9日向投保人出具拒赔通知书。依据《保险法》第二十三条第一款、第二十四条的规定，保险人在接收到投保人的赔付申请后，依法应当在33日内作出拒赔通知。然而保险人在长达三个月的时间里，没有向投保人做出一个明确的答复，违反了《保险法》的相关规定。
(二)本案引发的思考与建议
根据白血病救治过程的特殊性，建议应对患有此种类型特殊的疾病的被保险人的保险权利制定保险特别条款，限制保险人概括性的格式条款，让实践中很多患严重疾病的被保险人获得及时的理赔。
(作者系内蒙古东日律师事务所律师)