文/马江涛 虞春艳
摘要：本文概括中国未成年人医疗保障制度的现状、指出其存在的问题后，结合中国特殊国情对构建中国特色未成年人医疗保障制度进行初步探索。
关键词：未成年人 医疗保障制度
未成年人处于一个关键年龄段，他们的健康成长对家庭和国家有重要意义。未成年人的权利包括生存权、受教育权等。在中国，随着《中华人民共和国未成年人保护法》和《中华人民共和国义务教育法》等一批专门针对未成年人权益进行规定和保护的法律不断完善，未成年人的生存权、受教育权等权利得到较大程度保护。但是，作为未成年人健康的保护网-医疗保障制度，在我国尚没有建立完善的体制。重大疾病患儿需要花费高昂的医疗费，沉重的医疗费负担将直接影响家庭经济状况或者降低就医率从而导致儿童丧失生命。
随着我国经济水平发展和医疗卫生体制改革，我国的医疗卫生事业得到很大发展，但是未成年人医疗保障制度还是有很大不足和空白。我国有必要根据实际国情，结合我国未成年人特殊结构特点，逐步完善我国未成年人医疗保障制度，以期构建中国特色未成年人医疗保障制度。
一、未成年人的范围界定
《儿童权利公约》是目前为止保护儿童权利影响最大、加入国家最多的公约，我国1991年加入了该公约。根据该公约第一部分第一条的规定“为本公约之目的，儿童系指18岁以下的任何人，除非对其适用之法律规定成年年龄低于18岁。”
而根据我国专门保护未成年人权利的法律《中华人民共和国未成年人保护法》第二条“本法所称未成年人是指未满十八周岁的公民。”的规定，在中国，法律上所指未成年人就是未满十八周岁的公民。现今有些法规或者规章、纲要等文件将之称为“儿童”或“少年”，因此这些非法律用语所指具体年龄要依文件内容而定。
二、中国未成年人医疗保障制度现状
笔者试图从我国国内法和全国推行未成年人医疗保障制度的实践两个层面讨论我国未成年人医疗保障制度的现状。
(一)国内法律关于未成年人医疗保障制度的规定
在国内法层面，未成年人医疗保障制度方面的法律法规主要体现在国务院颁布的《中国儿童发展纲要》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规中。
1、《中国儿童发展纲要》
根据国务院颁布的《中国儿童发展纲要(2001━2010年)》提出的为儿童建立基本卫生医疗体系，并因地制宜发展合作医疗制度的总体目标。这一纲要一方面从宏观上提出了构建基本儿童医疗体系，另一方面定下了地方可以根据自身条件和需要发展合作医疗的基调。根据《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》的陈述，截至2010年，《中国儿童发展纲要(2001━2010年)》确定的主要目标基本实现。这点通过下文笔者对几个典型地区未成年人医疗保障制度的研究比较可以得到证实。
而从新的国务院颁布的《中国儿童发展纲要(2011━2020年)》来看，该纲要区分了不同类型的未成年人并设定相应保护目标。首先是对新生儿的保健有一定侧重，其次从宏观上提出要实现儿童基本公共服务均等化的目标，这就要求在全国建立系统的儿童医疗保障制度基础上，还要实现医疗保障制度的均等化，保障各地儿童都能得到同等的医疗保障。由该纲要“在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度框架内完善儿童基本医疗保障，逐步提高儿童医疗保障水平，减轻患病儿童家庭医疗费用负担。”的规定可见，纲要将儿童基本医疗保障纳入到了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度框架内。
2、《中华人民共和国社会保险法》
2011年7月1日施行的《中华人民共和国社会保险法》设立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度三项制度并存的社会保险体制，而对于未成年人医疗保障问题没有予以明确规定。虽然该法第二十五条规定“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”对未成年人的个人缴费问题进行了规定，但并不能推断出法律要求在城镇居民基本医疗保险制度中解决未成年人医疗保障问题。
既然社会保险法没有明确规定怎么解决未成年人医疗保障问题，笔者认为从实践操作层面来说，可以在该法设计的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度三大制度中分别解决农村和城镇未成年人医疗保障问题。
(二)实践中我国未成年人医疗保险采取的模式
从上述分析可见，由于我国法律没有明确规定如何建立未成年人医疗保障制度，导致各地对未成年人医疗保障问题解决模式不一。各地在社会保险法、发展纲要、国务院发布的法规等规定的大框架下，采取了不同模式和制度。从目前来看，实践中各地未成年人医疗保障有以下几种模式：
1、建立单独的学生儿童医疗保险制度
采取这种做法比较典型的是北京、深圳等几个发达城市或者东部沿海城市。
北京市在《关于构建社会主义和谐社会首善之区的意见》中提出完善城镇职工基本医疗保险、构建城镇居民医疗保险体系以大病统筹为主的同时，提出解决学生和学龄前婴幼儿的医疗保障问题，但并没有就未成年人的医疗保障模式做出筹划。关于学生儿童医疗保险，北京市的主要法律文件有《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》(京政发[2007]11 号)和《关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》。但综合这些法规来看，对于农村中的未成年人，只规定可以办理并没有强制性规定，对于这部分未成年人通过何种制度解决其医疗保障问题，也没有清楚规定。虽然通过上述法规北京市对城镇的未成年人医疗保障问题进行了安排，但将这部分未成年人的医疗保险办理事宜安排由教育机构或街道办事处负责，加重了这部分机构的管理负担，另外这部分机构由于没有强制执行力，并不能保证落到实处，将导致部分未成年人没有办理保险而出现覆盖率得不到保障的情况。
《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》于2009年6月14日通过，意味着深圳市少儿医保制度正式建立。《办法》中规定的待遇水平在全国建立少儿医保的城市中相对较高，且侧重了对重病、大病少儿的保障，使少儿医保真正具有了实质保障意义。但从该办法对参保人员的规定来看，深圳市对参保人员的限制性条件比较多，虽然没有区分城镇和农村少年儿童，但是否有深圳户籍的少年儿童医疗保障覆盖面不同，对非本市户籍少年儿童是否投保还设定了不同的条件限制。这实际上使得少年儿童的强制性医疗保险和其父母的医疗保险制度挂钩，对于免缴费用的少年儿童还须是深圳户籍，这样不利于广大农民工子女，广大农民工子女医疗保险的解决还须以有市户籍或者父母参与深圳市医疗保险达到一年以上等条件限制。这些限制大大缩小了少年儿童的参保范围。
2、将未成人医疗保险纳入城镇居民医疗保险体系或者新农合医疗保险体系
根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2003]3号)，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，这就为在新农合医疗保险体系中解决未成年人医疗保障问题奠定法律基础。
实践中采取这一模式有代表性的是巢湖、铜陵、淮北、延安等城市。从这几个城市关于未成年人医疗保障问题进行规定的主要法规《巢湖市城镇居民医疗保险试行办法》、《延安市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《铜陵市城镇非职工居民医疗保险暂行办法》等规定来看，这种模式扩大参保人数，但只覆盖城市中的未成年人，将那些更需要救助的未成年人排除在救助之外。
3、将部分未成年人医疗保障事宜纳入职工医疗保障制度
典型代表是珠海市，该市2004年施行《珠海市机关事业单位干部职工供养子女统筹医疗暂行办法》。
(三)我国阶段未成年人医疗保障制度存在的问题
1、法律规定不完善
2007年6月1日起施行的《中华人民共和国未成年人保护法》是全面保护未成年人权利的“基本法律”。纵观该法，虽然内容涵盖家庭保护、学校保护、社会保护和司法保护等方面，并未对未成年人的医疗保障事业进行规定，仅仅在该法第四十四条规定“卫生部门和学校应当对未成年人进行卫生保健和营养指导，提供必要的卫生保健条件，做好疾病预防工作。 卫生部门应当做好对儿童的预防接种工作，国家免疫规划项目的预防接种实行免费;积极防治儿童常见病、多发病，加强对传染病防治工作的监督管理，加强对幼儿园、托儿所卫生保健的业务指导和监督检查。”。笔者认为，对于未成年人的保护是一项系统工程，应从家庭、学校、社会等几个角度予以全方位的保护，但从未成年人权利内容上看，未成年人的权利不仅包括生存权、受教育权等方面，还要做好未成年人的医疗保障工作，才能保障未成年人身心健康，促进未成年人权利的全方位保障。
《中华人民共和国社会保险法》对我国社会保险制度的设计是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村农合保险三项并存，对于未成年人医疗保险没有明确规定如何解决。作为对社会保险事项的开展有着基础意义的法律，出现这种法律空白不得不说是一大遗憾。对于农村儿童的医疗保障问题，2010年6月10日卫生部下发《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，但进一步完善农村儿童医疗保障制度还须根据中国国情采取其他具体措施。
法律上的不完善导致未成年人医疗保障制度的建立没有明确的法律规范，对保障水平、适用标准、采取的模式等没有强制性的最低要求，使得难以在全国开展未成年人医疗保障制度建设。因此，在我国，呈现出有经济实力且有保护意识的城市才有未成年人医疗保障制度，未成年人医疗保障制度的完善程度也不一致等问题。
2、实践操作不统一导致的问题
通过对上述几个城市未成年人医疗保障制度的研究可见，由于法律没有明确规定未成年人医疗保障问题的解决模式，各地采取的模式不同，标准也不同。因此，导致未成年人医疗保障的覆盖面得不到保障，中间出现很大的空白。一旦出现重大疾病，部分未成年人生命健康权得不到保障。主要有以下几方面的问题：
(1)医疗保障没有覆盖所有未成年人
各地对“未成年人”的称呼不统一，各地采用不同的模式将未成年人分为城镇的、农村的或者是在校的、非在校的，有本市户籍的或者非本市户籍的，这些人为的对未成年人进行划分并安排其医疗保障事宜使得参保人员不能囊括法律上定义的所有未成年人。
(2)医疗保障对应的疾病有限
实践中有些城市大病险所保的疾病种类有限，仅仅针对白血病等大病安排保险，有些突发性的疾病在现实中也对未成年人的健康和生命安全有重大威胁，但限于保险疾病种类有限，这类患病未成年人还是因为经济问题不能得到及时治疗。
(3)未成年人办理保险的自愿性和强制性问题
一方面法规要求某些范围的未成年人应当办理保险，但是另一方面规定由教育机构负责收取参保费用，而学校在收取费用时没有强制收取的权利，导致这种法律上的“应该”得不到落实;而有些地方将部分未成年人医疗保险分别纳入城镇居民医疗保险和新农合医疗保险中，而新农合医疗保险是一项以户为单位的采取自愿形式的保险，农户不予办理则导致部分未成年人没有办理医疗保险，这部分未成年人的健康就得不到医疗保障。
三、构建中国特色未成年人医疗保障制度的建议
通过对我国现阶段未成年人权利保护方面的法律法规和未成年人医疗保障实践现状的分析可见，我国未成年人医疗保障制度存在一定的问题。笔者试结合上述内容和我国现阶段的特殊国情，提出构建中国特色未成年人医疗保障制度的建议：
(一)完善相关法律规定
我国法律上没有对未成年人医疗保障制度做统一规划、也没有对未成年人医疗保障水平、标准和模式等做明确的规定。建议相关部门继续完善法律规定，使得未成年人医疗保障制度的建设有法可依。即使中国发展水平不平衡，也应将广大未成年人医疗保障问题放置在紧迫的位置，而不是给予各地自由选择何时解决、保障到何种程度的空间。因此，一方面要在《未成年人保护法》和《社会保险法》等法律中对未成年人医疗保障制度进行宏观规定，确立其重要地位，在法律上为全国建立和完善未成年人医疗保障制度奠定法律依据;另一方面，在对未成年人医疗保障制度的最低保障水平或标准进行规定同时，赋予各地根据自身经济发展水平和社会保障事业的进程选择适合自己的方法建立和完善未成年人医疗保障制度。
(二)在三大保险制度中解决未成年人医疗保障问题
由于最新的《社会保险法》已经建立城镇职工、城镇居民和新农合医疗保险三大制度并存的局面，这三项制度在不断的推进和完善中。笔者认为，未成年人医疗保障问题可以在推进这三项制度的过程中予以解决。目前关于未成年人医疗保障制度的法律法规还是在《社会保险法》施行之前发布的，因此有必要根据实践推行一批新的法律法规改进未成年人医疗保障制度。
1、农村未成年人纳入新农村医疗合作制度中
这就要求进一步推进和落实新农村医疗合作，而针对新农合医疗采取自愿以户为单位进行申请导致部分家庭不购买该保险、使得这部分家庭内的未成年人得不到医疗保障的缺陷，可以采取措施强制要求农村有未成年人的家庭必须为未成年人办理或者给予物质帮助鼓励有未成年人的家庭办理此项保险。
2、城镇未成年人纳入城镇居民医疗和城镇职工医疗中
我国未成年人分布广泛，有些地方将在校学生的医疗保险办理事宜划归到学校负责办理，但这种方式将加重学校管理负担，适龄儿童不断变化也将导致参保人员不固定从而出现空白。
为避免上述产生问题，笔者认为应该将未成年人的医疗保障事项分别通过城镇居民医疗和城镇职工医疗保险进行解决。办理了城镇职工医疗保险且有未成年人的家庭应该在缴纳职工医疗保险费用的同时为家中未成年人办理医疗保险，而没有办理城镇职工医疗保险但有未成年人的家庭，其家庭内未成年人医疗保障事宜应当通过为其办理城镇居民医疗保险予以安排。
(三)采取补充措施和特殊政策保证未成年人医疗保障制度的覆盖率
在我国，各地经济发展水平不平衡，有些地区经济发达，政府财力雄厚，居民也有能力承担保险费用，但是仍有部分地区欠发达，部分居民无力承担保险费用。笔者认为这种情况必然导致在实践中一些未成年人因为无力缴纳保险费而无法得到医疗保障，笔者建议对于家庭有困难的未成年人和一定年龄以下的未成年人以及患特殊疾病的未成年人免费为其办理保险并对其缴费给予财政补贴。
针对我国广大高校学生虽然超过了18岁但仍没有经济能力的特殊国情，可以采取公费医疗的方式保障这部分学生大病时获得救治。政府和学校还应鼓励未成年人家庭购买商业保险或者采取设立特殊疾病基金、互助金的方式补充解决未成年人的医疗保障问题。
参考文献：
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